Przychodzi matematyk do lekarza

Po zakończeniu szkoły średniej, stając przed wyborem dalszej drogi życiowej, byłem przekonany, że będę matematykiem. Zdecydowałem się na karierę matematyka stosowanego. Obwieszczając to wszem i wobec, spotykałem się w zasadzie z jedną reakcją. Co ty będziesz po tym robić? Biorąc pod uwagę powszechne przekonanie o kompletnej bezużyteczności matematyki w codziennym życiu, w ogóle mnie to nie dziwiło. Tym bardziej, że sam nie znałem odpowiedzi na to pytanie.

Czym zajmuje się zatem matematyk stosowany? Przewrotnie chciałoby się odpowiedzieć - znajdowaniem zastosowań matematyki w różnych branżach. To jednak średnio rozjaśnia obraz, postaram się więc określić to nieco inaczej. Znajduję (lub tworzę, na ten temat od wieków toczy się dość gorąca debata) modele matematyczne, które odpowiednio dobrze przewidują zachowanie systemów. Model taki to sposób na przedstawienie skomplikowanych procesów w formie, która pozwala nie tylko określić przyczynę oraz skutek, ale też nadać jej numeryczną wartość. Mówiąc prościej, znajdując problem lub analizując istniejące rozwiązanie, rozkładam je na czynniki pierwsze, doszukuję się prawidłowości, sprawdzam historyczne dane. Wysnuwam i weryfikuję przypuszczenia. Wszystko po to, żeby się do czegoś przyczepić i najpewniej napsuć komuś krwi.

Na ten moment to najlepszy znany mi sposób, pozwalający zidentyfikować elementy, które nie działają wedle założeń. Zazwyczaj tego rodzaju wyjaśnienie przywodzi na myśl długi ciąg niezrozumiałych znaczków, przyswajalny raczej dla wąskiego grona odbiorców. Czasem tak jest. Znacznie częściej rezultat pracy przypomina jednak diagram lub mapę myśli.

Weźmy na ten przykład system opieki zdrowotnej w Polsce. W swoich założeniach ma do spełnienia dwa zadania: identyfikacja pacjentów - osób z niezdiagnozowanymi problemami - oraz ich leczenie - utrzymanie w procesie terapeutycznym i zadbanie, aby nie wrócili zbyt szybko. Cyniczni mogą powiedzieć, że zadanie w zasadzie jest jedno - zadbanie, aby zasób ludzki był liczny oraz w kondycji pozwalającej na pracę i zasilanie skarbu państwa podatkami. Kwestia perspektywy.

W uproszczeniu powiedzmy, że obsługiwany proces składa się z dwóch kluczowych elementów - diagnozy oraz leczenia. To od ich skuteczności zależy ocena systemu. Mają one też zupełnie inny charakter. Założenia i uproszczenia to fundament tworzenia modelu i gdybym miał wskazać na najistotniejszą rzecz w jego konstrukcji, to byłoby to właśnie ich uważne śledzenie. Co zatem przyjmiemy? Chcemy spojrzeć na wpływ między dwoma komponentami systemu w kontekście wydajności obsługi pacjenta. Zatem, dla nas diagnoza to punkt w czasie, a proces terapeutyczny trwa. W pierwszym przypadku interesować nas będzie liczba pacjentów skierowanych na leczenie. W drugim - pojemność, czyli iloma pacjentami w jednym momencie jesteśmy w stanie się zająć oraz czas trwania procesu leczniczego.

Prosty schemat procesu, przez jaki przechodzi pacjent. Niezbyt imponujący.

Całkiem gwarna wioska

Rzeczywistość jest skomplikowana i czasem sprawia, że zbyt szybko próbujemy uchwycić jej naturę w czymś, co z definicji ma ją upraszczać. Puśćmy więc wodze fantazji. Wyobraźmy sobie wioskę pracusiów. Nazwa oczywiście nie wzięła się z nikąd. Te istoty ciężko harują i mają z tego frajdę, jak pszczoły. Gdy jednak zbyt długo pracują bez odpoczynku, przemieniają się w zmęczenników - są powolne, nie robią już tyle co wcześniej i trudno im czerpać z tego satysfakcję.

To kłopot, z którym mierzą się od dawna. Znaleźli na niego sposób - wystarczy nakarmić pracusia niebieskim owocem, a ten zapada w długi, błogi sen. Oczywiście w tym czasie trzeba się nim zająć... Musi leżeć i to nie byle gdzie. Ma tam być sucho, ciepło i miękko. Ktoś musi go umyć, podać jedzenie i picie, i to z wykorzystaniem specjalistycznych technik.

Pracusie sobie z tym wszystkim poradzili - zbudowali komory do odpoczynku i wyszkolili opiekunów. Był tylko jeszcze jeden kłopot. Widzicie, bardzo ciężko im przerwać pracę, a tym bardziej samemu zdecydować się na parę miesięcy dręczącego spokoju! Nawet jeśli później mogliby się lepiej nią cieszyć. Dlatego też część z nich musiała stać się skautami, prawdziwymi ekspertami wykrywania zmęczenia.

Wszyscy są szczęśliwi, każdy ma swoje zajęcie i raczej nikt nie chce przestać pracować. Utopia?

Pracusie zbudowali stabilny system. Żyli i pracowali. Skauci w każdym miesiącu znajdowali 70 zmęczenników. Ci trafiali do jednego z 300 pokoi i budzili się po 3 miesiącach w pełnym zdrowiu. Zawsze były wolne pokoje, a część opiekunów mogła zajmować się innymi zajęciami, jak na przykład zapisywaniem stanu rzeczy w formie tabeli (co, jak się szybko okaże, było dość monotonnym zadaniem):

Można zobaczyć, że poza samym początkiem co miesiąc wypuszcza się, diagnozuje i przyjmuje dokładnie tyle samo pracusiów, a obciążenie pozostaje na stabilnym poziomie. Widać też marnotrawstwa. W każdym momencie część przygotowanych pokoi stoi pusta i niszczeje. Wykwalifikowani opiekunowie zajmują się mniej kluczowymi obowiązkami, jak na przykład matematyką (bo przecież nie mogliby nie robić nic).

Pracusie, poza tym, że harówka i zabawa to w ich kulturze jedno słowo, są też świetnymi obserwatorami i mają bzika na punkcie wydajności. Zauważyli, że z tym zmęczeniem to nie do końca tak, że w jednym momencie traci się siłę do pracy. Można być lekko strudzonym, umiarkowanie steranym, poważnie wykończonym, aż w końcu staje się zmęczennikiem. Ruszyli do szkoleń i z czasem skautowie byli w stanie znaleźć pacjentów nie tylko po podkrążonych oczach, ale i po wolniejszym chodzie czy postawie. Dostrzegali coraz więcej pracusiów wymagających odpoczynku i mniej pokoi pozostawało pustych. Ostatnie zapisy tabeli wyglądały tak:

Później nie było już opiekuna, który mógłby ją utrzymywać (a każdy następny wpis i tak byłby taki sam).

Matematyka to w zasadzie katastrofa

Tego jednego, łaciatego, nikt się nie spodziewał.

To, jakby się wydawało, stan idealny. Prosty system opieki zdrowotnej pracusiów hula na maksa. Nikt się nie nudzi. Sielanka trwa, aż w którymś miesiącu skauci zauważyli, że niektórzy pracusie mają łaty, niby krowy. W następnym miesiącu te same osoby stawały się zmęczennikami. Ustalono, że to nowy symptom.

Łaciarze, bo tak ich nazwano, kierowani byli na przymusowy odpoczynek i po trzech miesiącach wracali do zdrowia. Niestety, występowanie pozostałych objawów nie zmalało. Skauci co miesiąc znajdowali dziesięciu pracusiów z łatami. To niewiele, ale szybko pojawiła się nieznana trudność. Opiekunowie nie byli w stanie obsłużyć wszystkich pacjentów. Przychodziło więcej nowych niż wypuszczali, więc część z nich musiała poczekać na kolejny miesiąc.

Zjawisko to nazwano kolejką. Dodatkowy miesiąc bez pracy nie spodobał się wielu i sprowokował pytania. O problemie zaczęto mówić wtedy, gdy ktoś przypomniał sobie o tablicy i wpadł na wspaniały pomysł, żeby użyć jej do sprawdzenia, co będzie dalej:

Prognozy są katastroficzne. Kolejka rośnie w nieskończoność. Najpierw trzeba czekać miesiąc, później dwa, w końcu oczekiwanie jest wielokrotnie dłuższe niż sama terapia. Kiedyś, pracusiątka naszych pracusiątek obudzą się w świecie, w którym pierwsze zmęczennictwo to definitywny koniec pracy. A do tego nie można dopuścić.

Niezamierzone skutki przypadku

Całe szczęście modele matematyczne są plastyczne. Jak to często bywa z przełomowymi pomysłami, zaczęło się od przypadku. Nawet u tak dokładnych i sumiennych istot zdarzają się błędy, szczególnie w momentach stresowych. Przy pierwszej próbie zamodelowania przyszłości, pracuś zapisał początkowe maksymalne obciążenie jako 400, powielił go w kolejnych miesiącach i kolejka ni jak nie chciała się pojawić.

To dało mu całkiem niezłą podpowiedź. Okazało się, że gdy w którymś miesiącu zwiększy się maksymalne obciążenie do tego poziomu, to kolejka nie tylko przestanie rosnąć, ale z czasem zostanie rozładowana. Zaprezentował swoje teoretyczne odkrycie przed pozostałymi. Reakcje były umiarkowanie optymistyczne, w końcu widać było promyk nadziei. Trzeźwo zauważono jednak, że liczby z tabliczki nie definiują świata. Czegoś takiego jak maksymalne obciążenie nie zmieni się dekretem.

W ich rzeczywistości kryją się za nią infrastruktura i personel. Szybko padł pomysł, że można zbudować pokoje, wyszkolić nowych opiekunów... Jeszcze prędzej padły kontr-argumenty. Pracusie pamiętali, jak długo zajęło budowanie pokoi, jak wiele czasu trzeba by stać się opiekunem. Co jeśli do czasu, gdy uda się osiągnąć odpowiednią pojemność, pojawi się kolejny symptom? Co więcej, wioska ma inne ważne funkcje, które sprawiają, że system opieki w ogóle może funkcjonować. Każdy, kto pracuje tutaj, nie pracuje gdzie indziej.

Dyskusja wże, z matematyką w tle. Widzimy pierwsze zalążki przyszłej kultury korporacyjnej. Ktoś patrzy przez okno, a dwóch pracusiów ewidentnie ma własne pomysły na poruszaną kwestię.

To nie był strzał w dziesiątkę, ale dyskusja nabrała tempa. Zaczęto przyglądać się innym parametrom modelu, sprawdzać ich wpływ na kolejkę i szukać działań lub rozwiązań, które pozwoliłyby osiągnąć dany efekt. Rozważali kilka pomysłów:

• Oczywiście można zredukować liczbę skautów, co sprawi, że mniej ludzi będzie wprowadzanych do systemu. Ktoś jednak określił to jako "zakłamywanie rzeczywistości" i stwierdził, że już lepiej wiedzieć, że ktoś jest zmęczennikiem i był w kolejce. Tego rodzaju dywagacji szybko zaniechano.

• Budowa komór jest trudna, z większą liczbą opiekunów też problem. Gdyby tak jednak rozsądniej wykorzystać to, co już jest, można zyskać trochę przestrzeni. Dotychczas było prosto, jeden opiekun, jeden pracuś. Teraz, podzielono obowiązki między paroma opiekunami i kazano każdemu z nich zajmować się małym fragmentem u kilku pacjentów... Wstępne szacunki pokazały, że ośmiu opiekunów mogłoby zająć się nawet dziesięcioma pracusiami. Zmieniając system pracy można sprawić, że obecna kadra 300 opiekunów będzie w stanie zająć się 375 komorami odpoczynkowymi. Co prawda nie mają aż tylu, ale redukuje to problem tylko do jednej składowej.

• Jeśli chodzi o czas trwania terapii, wydawało się, że to przegrana sprawa. Czas odpoczynku nie był zależny od nich. To owoc wprawiał pracusia w sen, nie było nad tym kontroli. Zresztą nawet gdyby ją mieli, wszystkie dostępne informacje wskazywały, że okres trzech miesięcy jest konieczny, aby wrócić do zdrowia. Wtem ktoś spojrzał na to nieco inaczej. Co gdyby pracusia na zapas nasycić i napoić, aby pierwsze dwa tygodnie snu spędził pod okiem najbliższych i dopiero gdy przyjdzie czas na specjalistyczne karmienie, transportować go do pokoju odpoczynowego? Choć terapia trwa pełen okres, koszt pacjenta dla systemu zmaleje, sprawiając, że będzie można się zająć około 20% pacjentów więcej.

Nie znaleźli natychmiastowego sposobu na kwestię kolejki, ale nieźle rozumieli, co należy robić. Przede wszystkim nie chcąc ponownie znaleźć się w podobnej sytuacji, zdefiniowali więc długoterminowy plan - stała budowa nowych komór. Jednocześnie rozpoczeli wprowadzanie specjalizacji opiekuńczych i zmienili sposób działania skautów. Ci, zamiast kierować pracusia do systemu, zostawiali jego rodzinie instrukcje wstępnej opieki i wracali po niego po ustalonym czasie.

Wstępne szacunki były nieco zbyt optymistyczne i nie wszystko udało się zgodnie z przewidywaniami. Grupa lekarzy mogła zająć się dziewięcioma pracusiami, nie dziesięcioma. Poza tym niektórzy pracusie mieli tak ważne zadania, że nie mogli podjąć się opieki domowej. Mimo niedociągnięć, oba działania z osobna miały wystarczający efekt, aby w dłuższej perspektywie zredukować kolejkę do zera. Łącznie ich efekt jest wzmocniony, dzięki czemu system pozostaje odporniejszy. Finalnie pracusie uwolnili przyszłe pokolenia od wizji wiecznego odpoczynku. To super. Przy okazji uznali, że matematyka może być przydatna, więc wymyślili biurokrację. To już niezbyt fajnie.

To się nigdy nie kończy

Co było później? Pracusie zauważyli, że łaciarze inaczej przechodzą proces zmęczenia. Stąd logiczny wniosek, że być może optymalna terapia też może się różnić. Przypomniano sobie o czerwonym owocu, który odkryto wraz z tym niebieskim. Jako że usypiał pracusia jedynie na dwa miesiące i ten nie budził się odpowiednio wypoczęty, przez wieki o nim zapomniano. Gdy jednak taki owoc podano łaciarzowi zanim stał się zmęczennikiem, okazało się, że krótszy czas wystarczał. To pociągnęło za sobą szereg konsekwencji.

Niegdyś była jedna choroba, zmęczennictwo, i szereg symptomów, wśród których pojawił się nowy, łaty. Bardzo wnikliwy pracuś zaproponował coś, co można nazwać bronią atomową w wojnie innowacji - zmianę paradygmatu, nowe spojrzenie. Z początku trudne do przyjęcia, z czasem stało się oczywiste. Są dwie choroby z różnym przebiegiem - łaciarstwo oraz Powszechny Zespół Zmęczeniowy (PZZ). Dzielą one jeden, końcowy symptom, zmęczennictwo.

Wartości tego rodzaju obserwacji w zasadzie nie da się zmierzyć. Skrócona wersja wygląda mniej więcej tak. Coraz więcej działań związanych z łaciarstwem różniło się od tych uprawianych tradycyjnie w PZZ. Chociażby przestano angażować skautów. Łaciarz jaki był, każdy widział, a z czasem cała społeczność wiedziała, jak postępować z chorym. Zdobyć owoc, oporządzić w domu, potem oddać pod opiekę. Pracusie, którzy nie mogli sobie na to pozwolić, składali wniosek o rozszerzoną terapię. No i odkryto nowe choroby. Całą masę chorób.

Powrót do rzeczywistości

Czas nieubłaganie komplikuje sprawy. Mogliśmy zaczynać podobnie do pracusiów, ale obecnie musimy nawigować po dużo trudniejszym środowisku.

Każde z działań poczynionych przez pracusie można wprowadzić do modelu. Staje się on bardziej dokładny, ale też niebezpiecznie skomplikowany. I tu muszę się do czegoś przyznać, choć część już pewnie zdążyła się domyślić. To nie artykuł o matematyce, nie do końca o modelowaniu, ani nawet o pracusiach. To tekst o kształcie systemu zdrowotnego, jego wyzwaniach i przyszłości. Sens detalicznego rozwoju modelu kiedyś się kończy, a nasze dzieło prawdopodobnie jest u limitu, jeśli chodzi o jego wykorzystanie w angażującej publicystyce. Od teraz będzie dużo mniej liczb oraz więcej machania rąk i śmiałych tez. Obiecuję.

Otaczająca nas rzeczywistość to świat pracusiów na sterydach, przyspieszony o prawdopodobnie wiele tysiącleci. Rozwój medycyny, a w rezultacie kształt systemu zdrowotnego i wszystkiego, co się w nim zawiera, to wieczna walka. Na jednej szali innowacje wszelkiej maści - technologia, procedury i przełomowe odkrycia - walczą o ułamkowe procenty. Z drugiej strony coraz głębsze zrozumienie człowieka i mechanizmów dysfunkcji sprawia, że zakres obowiązków i oczekiwań wobec systemu opieki zdrowotnej nieprzerwanie się poszerza - historia lecznictwa wskazuje, że szersza świadomość naukowa (i nie tylko) w dłuższym rozrachunku raczej dokłada, niż odejmuje. Nic nie wskazuje, aby miało się to zmienić.

System nie działa w próżni. Jego wielkość, elementy składowe i stosowane procedury postępowania wynikają z zapotrzebowania. Ono natomiast jest następstwem dwóch rzeczy: populacji oraz charakteru chorób, schorzeń, itp. W prostym, startowym modelu pokusiłbym się o wprowadzenie parametrów wielkości, określonej jako liczba osób w społeczności, oraz zapadalność oznaczającą ułamek zdrowych pracusiów, którzy co miesiąc stają się chorzy.

Elementy tworzą zamknięty krąg. Pracuś przez pewien czas jest w zdrowej populacji. Zapada na chorobę, jest diagnozowany przez skauta i wysyłany na odpoczynek. Później znów trafia do populacji. W tym cyklu pojawiają się nowe problemy i zjawiska. Poprzednio mocno skupialiśmy się na wydajności terapii. Część diagnostyczna była nam niejako dana, nie mieliśmy na nią wpływu. Obecnie musi odpowiadać na zapotrzebowanie związane z tym, ilu pojawia się chorych. Jeżeli skauci nie nadążają z identyfikacją, zderzymy się z czymś jeszcze gorszym niż kolejka: grupą zmęczenników, o których nie wiadomo, że potrzebują pomocy.

Po drugie, ani kolejka, ani liczba niezdiagnozowanych nie mogą rosnąć w nieskończoność. W najgorszym wypadku gdy wszystkie pracusie są zmęczone, albo będą niezdiagnozowane, albo w kolejce. Ich liczba się nie zmienia i śmierć fortunnie jest poza wpływem czy rezultatem działania systemu. To wygodne, bo łatwiej operować na liczbach, gdy ta jest poza dyskusją. Realny świat nie daje takiego przywileju. Ignorowany problem powoduje eskalację, więc z dwojga złego lepiej już być w kolejce. Z czasem zresztą ukaże się więcej argumentów przemawiających za tym, że to pozytywna sprawa. Nawet jeśli frustrująca.

Nieopisane rozkosze łamania założeń...

Jak widać matematycy bardzo chętnie rozwiązują problemy przeciętnych Abackich, Babackich, czy Cabackich. Kto wie, może kiedyś dojdą do Nowackich?

Z tą konstrukcją możemy przejść do najlepszej części - łamania założeń. W zasadzie gdzieś tutaj tak naprawdę zaczyna się moja praca, ale jej niezbyt interesujące szczegóły pozostawię dla siebie. Na rozgrzewkę, zacznijmy od końca, czyli populacji. Po pierwsze, jej rozmiar nie jest stały, lecz zmienia się. Co więcej, jej charakter nie jest jednolity, na pewno nie jeśli chodzi o kwestie związane ze zdrowiem. Są chociażby grupy ryzyka, czy demografia. Liczność i rozkład poszczególnych przedziałów wiekowych znacząco wpływa na potrzeby i oczekiwania względem terapii. Z zasady im człowiek starszy, tym więcej uwagi systemu będzie wymagał. Żyjemy w starzejącym się społeczeństwie.

Nasz model przyjął bardzo wygodny format choroby. I mam tu na myśli wiele aspektów: sposób w jaki pojawia się w populacji, terminowość, liniowy przebieg, czy nawet skuteczną terapię. Realny system opieki zdrowotnej ma nie tylko wiele więcej procedur medycznych, ale też ich charakter potrafi być skrajnie różny. Zmęczennictwo najprędzej chyba przyrównać do zabiegów ortopedycznych jak alloplastyka stawu biodrowego. Rozwija się stopniowo, degradując sprawność z czasem. Wymaga wykorzystania infrastruktury krytycznej, ale tylko w skrajnych wypadkach potrzeba jest natychmiastowa. Osoba cierpiąca dyskomfort jest w stanie funkcjonować, czekając na odpowiedni moment. Ponadto, wiedząc już jaka jest przyczyna problemu, może prowadzić działania odciążające. Do zabiegu należy się przygotować po części we własnym zakresie.

Spójrzmy na choroby psychiczne. Wyzwanie zupełnie innego rodzaju. Diagnostyka bez jednoznacznych testów, terapia długotrwała i bez gwarancji sukcesu, pacjent często niechętny do współpracy. Społeczne piętno to przepis na sytuację, w której wielu unika systemu do momentu kryzysowego. Terapeuta obsługuje dziesiątki pacjentów przez miesiące lub nawet lata.

Mamy też chociażby choroby przewlekłe. Cukrzyca, nadciśnienie, otyłość. One nie znikają po kuracji. Zostawiają długotrwały ślad na systemie, wymagając ciągłej interakcji. Diabetyk to nie jednorazowa wizyta, lecz relacja na lata, a częste odwiedziny w systemie są zwiastunem kolejnych problemów. Cukrzyca to późniejsze kłopoty z nerkami, wzrokiem, układem krążenia. Kaskada, która raz uruchomiona, generuje coraz większe obciążenie.

W Polsce mamy 77 specjalizacji medycznych. Siedemdziesiąt siedem. To jakby w wiosce zamiast jednego typu opiekunów mieć armię ekspertów: od paznokci, od włosów, od patologii Elementów Wiecznie Rosnących i na deser od Schorzeń Indukowanych Pracą. Każdy z nich ma swoją wiedzę, procedury, narzędzia i sposób patrzenia na pracusia. Diagnoza to też często nie wskazanie palcem. To seria wizyt, badań, konsultacji. Pacjent wędruje między specjalistami jak piłeczka pingpongowa, a każdy z nich widzi tylko swój kawałek układanki.

Stan na dziś to terakotowa armia specjalizacji medycznych. Nic nie wskazuje, aby miała zmniejszyć swoje szeregi.

Przy takiej złożoności próba narysowania pełnego modelu systemu graniczy z szaleństwem. Wtedy robi się to, co zazwyczaj, gdy problem jest za duży - dzieli się go na kawałki. Standardowymi czynnikami przez które dzieli się model są grupy wiekowe i podejmowane działanie systemowe. Seniorzy z problemami kardiologicznymi. Kobiety między 20 a 30 rokiem życia w trakcie ciąży. Dzieci 0-3 lat z astmą alergiczną o ciężkim przebiegu z alergicznym nieżytem nosa. Każdy taki podział tworzy podmodel, który jest bliższy naszej wiosce. Zazwyczaj im precyzyjniejsza definicja, tym bardziej pewni jesteśmy jego parametrów i łatwiej tworzyć wydajne rozwiązanie. Każdy jest jednak inny, ma swoją dynamikę, wąskie gardła, indywidualne rozwiązania.

Te kilka małych modeli zebranych razem tworzy całkiem dobre odwzorowanie pełnego systemu. Wszędzie występują sezonowość, losowość, czy niepewność, które na dodatek wzajemnie się wzmacniają. Sprawia to, że zasoby muszą być współdzielone, działania priorytetyzowane, a procedury i infrastruktura elastyczne, z marginesem na nieoczekiwane interwencje. I tu znów pojawia się anty-bohater naszej opowieści - kolejka.

Wielki Polski Kontrakt Diagnostyczny

Kolejka, ta sama, której wszyscy nienawidzą, ma swoje zalety. To bardzo pewne okno na zapotrzebowanie w najbliższej przyszłości systemu. Mówi nam, ilu pacjentów czeka, na co czekają, kiedy możemy przewidywać, że należy interweniować. No i oczywiście, jak. Niby mamy badania populacyjne. Niby dają dane i to na znacznie szerszą perspektywę. To wszystko prawda, ale cechują się one dużo większą niepewnością. Czym innym jest wiedzieć, ilu ludzi jest w grupie ryzyka dla cukrzycy typu drugiego. Inna jest liczba ludzi wśród których uda się wzbudzić potrzebę działania odpowiednio szybko.

Zatem kolejka, istniejąca tu i teraz, to zderzenie naszych przewidywań z przeszłości z teraźniejszą rzeczywistością. Taką jaką jest, z wszelką gamą niezamierzonych konsekwencji wynikających z braków wiedzy, czy czynników, których nie dało się przewidzieć. Kolejka to zatem informacja bezcenna dla planowania. Jest w stanie powiedzieć, że myliliśmy się i należy podjąć działania korekcyjne. Przykładowo w danym miejscu jest zbyt mało ortopedów. Tak wyszło, że w okolicy rozwinęła się duża firma budowlana i pewna część populacji jest bardziej narażona na taki rodzaj problemów. Nikt nie przewidział, że akurat tutaj zapotrzebowanie będzie większe a liczba interwencyjnych operacji wyższa niż w regionie. Bez zmian oddział wkrótce będzie miał problem z obsłużeniem planowanych, wcześnie zdiagnozowanych pacjentów z wykorzystaniem mniej inwazyjnej metody. Wciąż muszą ich przesuwać ze względu na krytycznych podopiecznych. Kolejka to frustracja dla pacjenta, ale dla systemu to mapa drogowa.

Wciąż nie wiadomo jak wielu ludzi musi przejść daną drogą, aby stała się prosta i oczywista.

Może dlatego przez dekady główny wysiłek szedł w kierunku poprawy (pozwolę sobie powiedzieć, że szeroko rozumianej) diagnostyki. Programy profilaktyczne, badania przesiewowe, kampanie świadomościowe - wszystko po to, żeby znaleźć chorych zanim staną się naprawdę chorzy. Mówi nam to też kształt kontraktu między sektorem prywatnym i publicznym. Opisywanie całej formy i mechanizmów pozwolę sobie pozostawić na kiedy indziej, być może nigdy. Wskażę jednak jedną trudność, jaka obecnie występuje na styku elementów diagnostycznego i terapeutycznego. Coby było łatwiej, trzymajmy się aloplastyki stawu biodrowego.

Pacjent może otrzymać diagnozę, która wskazuje na potrzebę operacji w ramach prywatnej konsultacji u ortopedy, podczas wizyty w prywatnej poradni i w oparciu o badania wykonane prywatnie (RTG, MRI). W ich trakcie może również otrzymać skierowanie do przeprowadzenia zabiegu. Super. Spójrzmy teraz na szpital. Realizuje zabiegi aloplastyki stawu biodrowego. Ma własny oddział, który kwalifikuje pacjentów. Gdy przychodzą z zewnątrz, mają obowiązek konsultacji i chociażby sprawdzenia, czy wszystkie alternatywne, mniej inwazyjne, metody zostały wykorzystane.

Szpital ma szersze spojrzenie i inne cele niż operator prywatny. Temu drugiemu zależy na jak najszybszym wprowadzeniu tego jednego pacjenta na ścieżkę terapeutyczną, która znacząco polepszy jakość życia. Lekarze ze szpitala działają w wiecznej kolejce, widzą masę podopiecznych, z których wielu jest w trudniejszej sytuacji. Wiedzą, że choć nie mogą powiedzieć ani kto, ani dokładnie kiedy - dziś, jutro, pojutrze - ale pojawi się ktoś, kto nie będzie mógł czekać żadnej dodatkowej sekundy.

Mówiąc, że system ma swoje uzasadnienie, nie chciałbym sprawiać wrażenia, że legitymizuje wszystkie działania. Wiele z nich wydaje się chaotycznych i niezrównoważonych. Chronicznie wzrastająca kolejka niemal we wszystkich procedurach medycznych i odczuwane wszędzie niedobory z nikłą perspektywą na poprawę to nie objawy zdrowego systemu. Chciałbym wierzyć, że gdzieś, w jakimś ministerialnym sejfie, leży matematyczna reprezentacja systemu opieki zdrowotnej. Że każda decyzja o finansowaniu, nowy program, reforma to wynik analizy oczekiwanego efektu i prognozowanego kosztu.

Strategia pompowania komponentu diagnostycznego ma swoje granice. Każda kolejna złotówka włożona w diagnostykę daje coraz mniejszy efekt, a ułamkowe zyski na czasie czy kosztach trudniejsze do uzyskania. Wcześniejsza diagnoza traci swoją moc, jeśli realistycznie nie można podjąć kroków ku wyleczeniu. Obsługa kolejki też kosztuje. Na wizję dalszej degradacji doświadczenia pacjenta składają się jeszcze chociażby wspomniane wcześniej starzejące się społeczeństwo, braki kadrowe, finansowe i infrastrukturalne, czy rosnąca liczba chorób cywilizacyjnych.

Nowy Świat, Nowy Przeciwnik, Nowy Ja?

Bez odpowiednich narzędzi do radzenia sobie z trudnościami, zdobytych odpowiednio szybko, łatwo się zgubić.

Współczesne wyzwania systemu zdrowotnego różnią się od tych sprzed dekad. Wiele z nich to choroby przewlekłe lub takie, które w inny sposób powodują trwałe obciążenie systemu. Tym co jeszcze je łączy to fakt, że niejako wymykają się wypracowanym przez lata podziałom. Walka z nimi wymaga ekspertyzy wielu specjalistów, koordynacji, zmiany stylu życia, przekonań i przyzwyczajeń. Niepłodność, choroby układu pokarmowego, depresja. Pełen wachlarz.

Filtry, przez które patrzymy na system, kształtują naszą perspektywę. Ta obecna, skupiona na chorobie i interwencji, najpewniej nie utrzyma się zbyt długo. System wymaga zmiany paradygmatu. I mamy pewne podejrzenie, co może nim być.

Pacjentocentryczność.

Nie w rozumieniu "spełnimy każde życzenie pacjenta". To spojrzenie na wszystkie aspekty z perspektywy jednostki - jej historii, obecnych zdarzeń, przyszłych przewidywań. W efekcie, to przetransformowanie działań na takie, które mają drobny, lecz składany wpływ na wszystkie sytuacje w których człowiek wymaga uwagi i wchodzi w interakcje z systemem. To angażowanie czasu i środków w populację i jednostkę stale, porcjami tak, żeby znacząco zredukować ryzyko jak największej liczby zdarzeń medycznych. To sprawy w stylu edukacji, promocji zbilansowanej diety i walki z czynnikami środowiskowymi.

Nie brzmi obco, prawda? Wiele z tych działań jest podejmowanych. Fragmentarycznie. Bez systematycznej strategii, bez wspólnego mianownika. Medycyna przyszłości będzie wymagała znacznie więcej. Musi odnaleźć się w świecie, gdzie luka informacyjna między pacjentem a lekarzem pogłębi się, gdzie o uwagę i czas, wcześniej przeznaczane na zdrowie bądź nudę, będzie trzeba walczyć z coraz większą liczbą coraz atrakcyjniejszych podmiotów. W rzeczywistości, w której utrzymanie pacjenta w rygorze medycznym tak, aby nie pogarszał swojego stanu będzie jeszcze trudniejsze.

Potrzebny jest zatem system i podejście, które aktywnie, nie pasywnie wspiera pacjenta. Zarówno tego (jeszcze) zdrowego, jak i tego ze specyficzną gamą problemów. Wyjście na przeciw obecnym, zmiennym realiom, agregacja czynności w zwarte bloki czasowe, wykorzystanie rzadkich momentów kontaktu z systemem, aby najlepiej uzbroić podopiecznego w narzędzia i strategie dbania o siebie. I nie mowa tu o wiedzy. Mowa o sukcesywnym wdrażaniu zmian. Kto wie ile problemów zdrowotnych można by rozwiązać ekwiwalentem trzymiesięcznego, ustawowego snu? Czymś w rodzaju koordynowanego urlopu profilaktyki zdrowotnej, powiedzmy.

Dwa kroki w przód, jeden wstecz. Nie jest aż tak źle.

Systemowe tango. Chaotycznie, ale z grubsza w kierunku.

Braki w ostatniej domenie, czyli we wsparciu w wykonaniu, są symptomatyczne. Weźmy chociażby program MojeZdrowie, skądinąd inicjatywa w dobrą stronę, choć marketing i promocja... 

Z grubsza wygląda to tak: Wypełniasz ankietę zdrowotną przez Internetowe Konto Pacjenta lub w przychodni POZ. Dostajesz skierowanie na pakiet badań. Morfologia, glukoza, lipidogram, TSH i może jeszcze kilka innych trudnych nazw. Po badaniach wracasz na wizytę z podsumowaniem, gdzie lekarz albo pielęgniarka omawiają z Tobą rezultaty. Otrzymujesz "Indywidualny Plan Zdrowotny".

To bardzo szeroki program, z definicji kierowany do osób powyżej 20 roku życia, oferujący okresowe badania. W zależności od wieku są to 5 lat lub 3 lata. Celem jest wczesne wykrywanie chorób, budowanie świadomości i motywacji do profilaktyki. Prawda jest jednak taka, że program kończy się tam, gdzie powinien zaczynać. Pacjent przechodzi świetną diagnozę i pozostaje z mętnymi zaleceniami. Często takimi, które słyszał już wiele razy. Dla wielu problem nie leży w tym co, ale jak. Jak przejść z wiedzy do działania, z diagnozy do zmiany?

Zmiana paradygmatu to nie tylko nowe podejście. To nowe możliwości i nowe wyzwania: technologiczne, organizacyjne, finansowe. Dużo trudniej udowodnić, że coś nie wydarzyło się właśnie dzięki naszym działaniom i wycenić, chociażby, opiekę koordynowaną, która zapobiega hospitalizacji w perspektywie pięciu lat. Jak stworzyć (opłacalny) model opieki prywatnej, który skupi się na długotrwałej zmianie stylu życia?

W końcu świat tam trafi. Na papierze zmienić "leczymy choroby" na "dbamy o zdrowie ludzi" to w zasadzie tylko coś usunąć, coś dodać i kilka liter poprzestawiać. W rzeczywistości inercja systemu jest przerażająca. To tysiące procedur do zmiany, miliony przyzwyczajeń do przełamania, miliardy złotych do przesunięcia.

Każdy intuicyjnie czuje, że system, który budowaliśmy latami dla jednego świata, musi się zmienić, bo ten drugi trochę nam uciekł. Nie wiemy jaka dokładnie będzie przyszłość, ani jaki system z tego wszystkiego wyniknie. Kto przyjmie rolę twojego kumpla zdrowotnego i zadba o to, żebyś nie musiał zbyt często odwiedzać szpitali. Mimo to już teraz można wskazać kilka potrzeb i przewidzieć trudności.

Ostatnia kurtyna

Co kryje?

W Exura robimy dokładnie to. Budujemy rozwiązanie skrojone pod medycynę przyszłości. Z zasady diagnoza jest prostsza niż terapia i systemy nie są wyjątkiem. Prawdziwa zmiana wymaga narzędzi, konkretnych, mierzalnych, skutecznych. Dziś z zespołem pracujemy nad kanałami i metodami komunikacji dostosowanymi do realiów relacji pacjent-placówka. Długotrwałymi, automatycznymi i nastawionymi na codzienne działanie. Jutro budujemy system, który pozwoli każdemu zaangażowanemu w opiekę spojrzeć i dyskutować o pacjencie pacjentocentrycznie.

Szukamy ludzi, którzy też czują, że wiatr zaczyna wiać z innej strony. Myślisz, że gdzieś się mylimy? Może to Ty. Zawsze możesz napisać. Możesz też po prostu nas obserwować. Zapraszamy do zmiany.

P.S. Matematyk stosowany raczej nie wyleczy nikogo z choroby. Może natomiast pomóc zbudować system, w którym będzie trochę mniej kolejek. I to, jak dla mnie, jest całkiem niezłe zastosowanie tych wszystkich niezrozumiałych znaczków.

Piotr, Exura co-CEO